Dienstag, 28.05.2002

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Kombi-Therapie hilft Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Ungewöhnlicher Behandlungsansatz an Medizinischer Uni Lübeck

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) gehören zu den körperlich unangenehmsten und seelisch belastendsten Krankheitsbildern überhaupt. Seit langem bildet die Behandlung dieser Patienten einen Schwerpunkt an der Medizinischen Universität Lübeck. Im universitären Bereich außergewöhnlich ist der Ansatz, den Betroffenen nicht nur medikamentös und chirurgisch, sondern auch psychosomatisch zu helfen. Rund 500 Patienten aus ganz Deutschland unterzogen sich in den vergangenen Jahren einer solchen stationären Kombi-Therapie. 80-90 Prozent von ihnen profitieren von den Entspannungsverfahren, Bewegungsübungen, Gesprächstherapien und Kreativangeboten, wie Priv.-Doz. Dr. Günter Jantschek erläuterte. Jantschek, Internist, Gastroenterologe und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, leitet den Bereich Psychosomatik der Medizinischen Klinik II am Lübecker Universitätsklinikum.

Bei den chronischen Darmerkrankungen wird zwischen der Colitis ulcerosa, die nur den Dickdarm befällt, und dem Morbus Crohn, der alle Abschnitte des Verdauungstrakes vom Mund bis zum After betreffen kann, unterschieden. Die DCCV (Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung) schätzt die Zahl der Patienten hierzulande auf 300000; jeder vierte Neuerkrankte ist unter 20 Jahre alt.

Heftige Durchfälle mit Blut im Stuhl, krampfartige Bauchschmerzen und Übelkeit kennzeichnen den schubweise auftretenden, akuten Krankheitsverlauf. Blutarmut und Eisenmangel sind häufig die Folge. Die Patienten klagen über Leistungsabfall, Müdigkeit, Appetitverlust und gelegentliches Fieber. Langfristig beeinträchtigen chronische Darmentzündungen den gesamten Körper: Es kann zu Hautveränderungen, Gelenkentzündungen und Nervenschädigungen sowie Augen-, Atemwegs-, Nieren-, Leber-, Bauchspeicheldrüsen- und Gallenerkrankungen kommen.
 
Die Ursachen der CED sind größtenteils unbekannt. Vererbung spielt häufig eine Rolle. Wenn schon Vater, Mutter, Bruder oder Schwester betroffen sind, ist das Risiko für den Angehörigen deutlich erhöht, ebenfalls zu erkranken. "Deshalb sind sehr häufig auch junge Menschen, oft sogar Kleinkinder krank. Wir sehen schon zweijährige Patienten", beschreibt Dr. Jantschek die Situation.

Für Kinder und Jugendliche ist die Krankheit besonders belastend: Wegen der unzureichenden Nahrungsaufnahme und einer langfristig notwendigen medikamentösen Therapie kommt es zu schwer wiegenden Entwicklungsverzögerungen und -störungen. Am Alltag anderer Kinder können die Betroffenen oft nicht teilnehmen. Jugendliche Patienten ziehen sich zurück und isolieren sich, weil sie, so Jantschek, "kaum mit Altergenossen über ihre blutigen Durchfälle sprechen können".

Aber auch Erwachsene fühlen sich von der in der Öffentlichkeit tabuisierten Erkrankung stark beeinträchtigt. Weil Heilung nicht in Sicht ist, leben sie in jahrelanger, ständiger Angst vor wiederkehrenden Beschwerden, vor zermürbenden Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit - also letztlich in Angst vor der Zukunft. Viele Betroffene büßen dabei Selbstbewusstsein und Selbstwertgefühl ein. Sie werden depressiv, können nicht mehr in ihrem Beruf arbeiten, verlieren Freunde und Bekannte und grenzen sich letztendlich aus der Gesellschaft aus.

Die Behandlung beschränkt sich meist auf Medikamente, die die Entzündungsaktivitäten hemmen sollen, und auf chirurgische Maßnahmen. Bis zu 75 Prozent der Patienten mit Morbus Crohn werden wegen Darmkomplikationen operiert; ein großer Teil der Colitis-Patienten lässt sich den Dickdarm entfernen. Die psychische Beanspruchung der Betroffenen gerät nur selten ins Visier der Mediziner. Dabei hat einer Patientenbefragung zufolge schon jeder zweite angstlösende oder schlaffördernde Medikamente eingenommen. Etwa 20 Prozent der CED-Patienten bezeichnen sich selbst als psychisch belastet bzw. psychisch krank. Und 15 Prozent der Betroffenen gab an, gelegentlich oder regelmäßig eine psychotherapeutische Behandlung wahrzunehmen.

Diesem offensichtlichen Patientenbedürfnis wollen die Lübecker Experten gerecht werden. Das Therapiekonzept während des vier- bis fünfwöchigen stationären Aufenthalts in der Uniklinik ist vielschichtig, wie Dr. Jantschek erläutert. Auch hier werden neue, gut wirksame und verträgliche Medikamente verabreicht; auch hier wird das Für und Wider einer Darmoperation erörtert. Doch die begleitenden Maßnahmen spielen eine wesentliche Rolle in der Behandlung und haben das Ziel, die Lebensqualität des Betroffenen zu verbessern.

Dies geschieht auf unterschiedlichen Ebenen:

• Körperliche (somatische) Beschwerden lassen sich mit Entspannungsverfahren lindern. Die Patienten lernen, mittels autogenem Training oder der progressiven Muskelrelaxation, Verkrampfungen im Magen-Darm-Trakt zu lösen. Bauchmassagen und Bewegungsbäder unterstützen diesen Prozess. Mit kontrollierter sportlicher Betätigung (Gymnastik, Rückenschule) kräftigen die Patienten ihre Muskulatur und erfahren, wie viel körperliche Aktivität sie sich zumuten können.
• Psychische Beeinträchtigungen werden u.a. mit einer Verhaltenstherapie behandelt. Patienten, die sich gar nicht mehr aus ihrer Wohnung heraustrauen, lernen in der Klinik, sich Schritt für Schritt immer weiter vom Ausgangspunkt zu entfernen. Langfristig sollen sie sich wieder frei bewegen und auch in die Stadt gehen, ohne ständig "nach der nächsten Toilette schielen" zu müssen.
• Zu den psychotherapeutischen Methoden gehören Einzel- und Gruppengespräche. Hier lernen die Patienten, über sich und ihre Krankheit zu reden. In der Gruppe erfahren sie das positive Gefühl, nicht allein mit ihren Problemen zu sein. Ganz wichtig ist es auch, Familienangehörige in die Behandlung einzubeziehen. CED-Patienten sind auf die Unterstützung von Ehepartnern, Eltern oder Kindern angewiesen. Unter familienmedizinischen Aspekten gilt es, geeignete Präventionsmaßnahmen zu entwickeln, um die "familiären Ressourcen" zu fördern.
• Auch die Kreativität wird gefördert. Beim Malen, Töpfern oder Handarbeiten lässt sich die innere Gefühlswelt künstlerisch ausdrücken. Ängste oder depressive Verstimmungen können auf diese Weise dargestellt werden.
• Hilfestellung bei sozialmedizinischen Frage: Was passiert, wenn ich nicht mehr arbeiten kann? Muss ich mich umschulen lassen? Wie kann ich es schaffen, aus dem Schichtdienst in eine geregelte Arbeitszeit zu wechseln? Viele Fragen, die mit dem Beruf und der weiteren Versorgung zu tun haben, belasten die Patienten zusätzlich. Auch in diesem Punkt wird ihnen Unterstützung angeboten.

Die umfassende Behandlung, die auf jeden Patienten individuell zugeschnitten wird, ist sehr erfolgreich: Zwar gibt es keine in Studien geprüften Statistiken, die dies belegen. Auch eine ähnlich ausgerichtete Untersuchung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung unter Leitung der Lübecker Forscher brachte hier keine eindeutigen Ergebnisse. Doch zwei Nachuntersuchungen, in denen die Lübecker Patienten ausführlich befragt wurden, haben ergeben, dass in der Folgezeit weniger Krankheitsschübe auftraten und weniger Operationen durchgeführt werden mussten. Insgesamt berichteten die Patienten von einer "deutlichen Verbesserung" ihrer Erkrankung.

Dennoch besteht kein Grund zur Euphorie: "Die eine, richtungsweisende Behandlung gibt es nicht", sagt Dr. Jantschek. Therapien müssen immer wieder verändert und neuen Situationen angepasst werden. Medikamente, psychosomatische, verhaltenstherapeutische, familien- und sozialmedizinische Ansätze, eine bedarfsgerechte Ernährung - all dies müsse immer wieder überdacht und erprobt werden.

Ausgezeichneter Fragebogen

Für die Entwicklung eines Fragebogens, mit dem Krankenhaus- und Praxisärzte die psychische Belastung von Patienten mit chronischen Darmentzündungen einfach ermitteln können, ist Dr. Jantschek von der DCCV mit dem Ludwig-Demling-Forschungspreis 2002 ausgezeichnet worden. Viel zu selten, so Dr. Jantschek, wird in der Praxis nach psychosozialen Aspekten gefragt, Ärzte wissen in diesem Bereich viel zu wenig über und von ihren Patienten. Deshalb dient der Fragebogen, mit dem Ärzte sich u.a. nach Depressionen und Ängsten bei den Patienten erkundigen, nicht nur einer Steigerung der Lebensqualität des Betroffenen, wenn die psychosomatischen Beschwerden behandelt werden, sondern führt auch zu einer Verbesserung des Arzt-Patienten-Verhältnisses. Der Preis ist mit 25 000 Euro dotiert. Mit dem Geld werden weitere Untersuchungen über die Handhabung des Fragebogens finanziert.

Uwe Groenewold