Freitag, 06.04.2001

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Hoffnung für Patienten mit chronischer Darmverstopfung

Die entscheidenden Hinweise für den Operationserfolg liefert das "Darmgehirn"

An der Medizinischen Universität Lübeck (MUL) wird derzeit ein neues Verfahren entwickelt, das bessere Heilungschancen für hartnäckige Verstopfungsprobleme in Aussicht stellt. Damit wird zugleich ein neues Kapitel zur Verbesserung der Frauengesundheit aufgeschlagen. Ein verbessertes Diagnoseverfahren mittels Darmgewebeproben ermöglicht an der MUL eine gezieltere operative Behandlung von Patienten mit chronischer Darmverstopfung. Betroffen davon ist nahezu ausnahmslos das weibliche Geschlecht: in Deutschland schätzungsweise 800.000 Frauen. Wie groß der Anteil tatsächlich operationsbedürftiger Frauen ist, weiß zur Zeit zwar noch niemand genau. Doch für viele der hartnäckigen Fälle mit einer langen Leidensgeschichte bietet das neue Verfahren eine echte Heilungschance.

Im englischen Sprachraum spricht man von Slow Transit Constipation, weil der Nahrungsbrei ungewöhnlich lange im Darm verweilt: häufig länger als 150 Stunden allein im Dickdarm - doppelt so lang wie bei einem Gesunden. Den Lübecker Ärzten ist es nun gelungen, eine häufige Ursache dieser Störung im Nervengeflecht des Darmes aufzuspüren. Zwar sind Darmnerven bereits vor über einhundert Jahren entdeckt wurden. Doch erst jetzt beginnt man zu verstehen, wie das weitgehend eigenständige "Gehirn des Darmes" funktioniert.

Damit beschäftigt sich seit sechs Jahren die Lübecker Arbeitsgruppe um den Anatomen Thilo Wedel. Sie hat eine Mustersammlung des Darm-Nervengewebes angelegt und glaubt sich mittlerweile gut gerüstet für eine systematische Diagnostik von Störungen der Darmentleerung. "Das Darmgehirn steuert weitgehend autonom, also ohne Mithilfe des zentralen Nervensystems, die komplizierten, Peristaltik genannten Darmbewegungen", sagt Thilo Wedel. Zwischen beiden Nervensystemen gibt es lediglich für Notlagen eine Art Rotes Telefon. Über diese Leitung löst beispielsweise das Darmgehirn bei vergifteter Nahrung das zentral gesteuerte Erbrechen aus.

Wedel und seinen Kollegen gelang es mit den ebenso originellen wie aufwändigen Häutchenpräparaten (flächenhaftes Aufspannen der Darmwand), den individuellen Aufbau des Darmnervensystems exakt zu beschreiben und auf diesem Wege wichtige Störungen zu ermitteln. Seine Methode zeichnet aus, dass er frisches menschliches Gewebe verwendet, das direkt aus dem Operationssaal geliefert werden muss. An den Rändern von operativ entfernten Tumoren bleibt ausreichend gesundes Gewebe, das mit Einwilligung der Patientin für die anatomischen Studien verwendet werden kann.

Thilo Wedel: "Wir benötigen Präparate von mehreren Zentimetern Ausdehnung, dadurch erhöht sich die Aussagekraft." Die gesunde Darmwand, die Wedel gründlich durchmustert, wird im feuchten Milieu in feinste Schichten zerlegt. Jedes der neun netzartigen Nervengeflechte der Darmwand wird dabei einzeln untersucht, jeder Befund genau dokumentiert. So entsteht nach und nach eine stetig wachsende Datenbank mit Mustern, die als Vergleichsbasis für schnell zu diagnostizierende Darmbiopsien dienen soll.

Denn Wedels Gruppe konnte mittlerweile genügend Belege dafür sammeln, dass Störungen dieses Nervensystems eine der lange gesuchten Ursachen für chronische Darmträgheit sein können. "Es muss offensichtlich," so Wedel, "eine kritische Masse von Nervenzellen vorhanden sein, um eine regelrechte Darmbewegung zu gewährleisten." Stets geht es bei den in Frage stehenden Störungen um defizitäre Nervengeflechte, seien diese nun angeboren oder im Laufe des Lebens erworben.

Im Extremfall spricht man von einer Aganglionose, der angeborenen Hirschsprung-Krankheit. Dabei fehlen die Darm-Nervenzellen gänzlich und es werden nicht ausreichend Nervenbotenstoffe produziert. Die Folge: Hemmende Botenstoffe fehlen, und dies führt naturgemäß zu einer dauerhaften Verkrampfung des Darmes. Oberhalb eines solchen spastischen Darmabschnitts arbeitet die Peristaltik ständig gegen den Widerstand an, was dann nach einer Weile zur Erschöpfung und mitunter riesigen Ausbuchtung des Darmes (Megakolon) führt - das typische Bild bei der Hirschsprung-Krankheit.

"Diese war anfangs das eine Extrem für unseren Vergleich bei der Mustererkennung," erklärt Wedel, "am anderen Pol befindet sich die normale Ganglienausstattung. Dazwischen gibt es dann viele Abstufungen, und hier eröffnete sich für uns ein neues Forschungsfeld." Ein häufiger Befund bei der Verstopfung entspricht dem Bild der Hypoganglionose, also einer mangelhaften Ausstattung des Darmes mit Nervenzellen.

Das wichtigste Ergebnis dieser Forschung ist die Möglichkeit, viel genauer als bislang jene Patientinnen zu ermitteln, die von der Teilentfernung des Darmes, einer seit langem üblichen Operation, dauerhaft profitieren können. Wedels Gewebemuster-Vergleich könnte schon bald zur Routine werden und es  ihm gestatten, bereits vor der nicht ganz harmlosen Operation den Nervendefekt sicher auszumachen. Benötigt wird dazu lediglich eine vorausgehende Biopsie der Darmwand.

Ursächlich spielen bei der Hypoganglionose neben Schwangerschaften vermutlich auch die weiblichen Hormone eine große Rolle. Weitere Ursachen sind Störungen des muskulären, trichterförmigen Beckenbodens, wofür nachfolgend ein Fallbeispiel mit der Diagnose Dickdarmaussackung (Sigmoidozele oder Cul de Sac) gegeben wird. Der Dickdarm selbst ist in diesen Fällen durch das jahrelange Pressen überdehnt und erschlafft, bis hin zu einer sackähnlichen Ausbuchtung (Cul de Sac, vgl. Röntgen-Abbildungen), die manchmal den Austritt des Darminhaltes völlig blockiert.

Hintergrund:
Interview mit einer anfangdreißigjährigen Patientin, die wegen einer Sigmoidozele in der MUL operiert wurde
Forscher-Interview mit Dr. med. Thilo Wedel, Anatomisches Institut der MUL
Gespräch mit dem Operateur Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch, Leiter der Lübecker Klinik für Chirurgie

Interview mit einer anfangdreißigjährigen Patientin, die wegen einer Sigmoidozele in der MUL operiert wurde

FRAGE : Welches war Ihre Hauptbeschwerde?

ANTWORT: Nach meiner letzten Schwangerschaft 1996 mit Zwillingen traten Probleme mit dem Stuhlgang auf.  Ich litt unter Verstopfung und hatte sehr viele Blähungen. Dann ging ich zu meinem Hausarzt, und er zog über mehrere Monate das ganze Repertoire an Behandlungsmöglichkeiten durch. Am Ende hieß es, dass ich einen Reizdarm hätte, mit dem ich nun leben müsste. Dann folgte in diesem Januar die Ausschabung wegen einer Hormonstörung. Dabei wurde meine Gebärmutter verletzt und musste entfernt werden. Danach hat sich alles zugespitzt:  14 Tage nach meiner Entlassung aus der Klinik bekam ich einen Bauch wie im achten Monat. Und dann bin ich durch Zufall auf diese Station hier gekommen.

FRAGE : Wie lautete die Diagnose?

ANTWORT: Professor Bruch glaubte zuerst an Verwachsungen, die von meinen zahlreichen Voroperationen herrührten. Dann machte er eine Bauchspiegelung. Dabei fand er zwar nichts, war sich aber zu 99 Prozent sicher, dass es sich bei mir um das Cul de Sac-Syndrom handeln müsse. Das Röntgenbild der Darmpassage bestätigte die Diagnose. Ich musste nun operiert werden. Dabei entfernte der Professor 50 cm Dickdarm und siehe da: Der Bauch ist flach. Ich habe den Eindruck, das ist es jetzt gewesen.

FRAGE: Aber trotzdem. Die Sache mit der Gebärmutterverletzung ist ja ziemlich schlimm gelaufen für Sie.

ANTWORT: Ja, Professor Bruch ist der Ansicht, die Gebärmutter sei so etwas wie der letzte Stützpfeiler für den Darm gewesen. Denn bei der Gebärmutter-OP wurden auch alle Haltebänder herausgenommen, und danach ist mein Darm kollabiert - also regelrecht in sich zusammengefallen. Ich bin Herrn Professor dankbar, dass meine Krankheit nun einen Namen hat. Er meint, dass ich nun keine dahingehenden Probleme mehr bekommen werde.

Forscher-Interview mit Dr. med. Thilo Wedel, Anatomisches Institut der MUL

FRAGE: Sie haben sich auf das Nervensystem des Darmes spezialisiert?

WEDEL: Wir sind nicht die einzigen, die daran arbeiten. Es gibt weltweit mehrere Arbeitsgruppen zu diesem Thema. In Deutschland ist unsere Forscherfamilie im "Arbeitskreis für Neurogastroenterologie und Motilität" zusammengefasst. Aber während viele Gruppen an Tiermodellen arbeiten, gewinnen wir durch unsere besondere Methodik humanmedizinische Daten.

FRAGE: Was haben Sie über die Darmträgheit herausgefunden?

WEDEL: Nun, es lag nahe, bei dieser Störung an jenes Gewebe zu denken, das den Darm in Bewegung setzt, das Nervengeflecht innerhalb der Eingeweide. Und bei vielen von diesen Patientinnen gelingt es uns tatsächlich, einen Defekt im Nervengeflecht nachzuweisen. Wir finden dann ein weniger dichtes Maschenwerk, dünnere Nervenfasern und bedeutend weniger Ganglienzellen als im Darm von gesunden Menschen.

FRAGE: In wieweit ist die Erforschung des Darmgehirns ein interdisziplinäres Projekt?

WEDEL: Unsere Forschungsergebnisse waren und sind nur möglich durch ein glückliches Zusammenwirken verschiedener Disziplinen, das durch die kooperative Campusatmosphäre in Lübeck begünstigt wird. Die Wege zwischen Grundlagenforschung und Klinik sind hier kurz. Darüber hinaus brachten uns die begehrten Humandaten attraktive nationale und internationale Kontakte ein.

Gespräch mit dem Operateur Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch, Leiter der Lübecker Klinik für Chirurgie

FRAGE: Welches sind die Kriterien für die operative Entfernung des Dickdarms?

BRUCH: Es kommt in der Tat darauf an, die Patienten sehr sorgfältig auszuwählen. Ein entscheidendes Kriterium dafür ist die Transitzeit, die der Darminhalt in den verschiedenen Darmabschnitten verweilt. Die Dickdarm-Transitzeit unserer OP-Kandidatinnen liegt bei 150 bis 300 Stunden, normal wären etwa 70 Stunden.

FRAGE: Wie wird diese Transitzeit gemessen?

BRUCH: Die Patienten erhalten zehn Tage lang jeweils zehn Kügelchen ins Essen. Dann schaut man sich die Verteilung der kontrastgebenden Kügelchen im Röntgenbild an und kann die Transitzeit einfach errechnen. Daraus ergibt sich der Verdacht auf eine echte Transportstörung. Nach weiteren Voruntersuchungen liefern uns schließlich die Kollegen aus der Anatomie und der Pathologie den entscheidenden Hinweis. Sie erhalten von uns eine Gewebeprobe, die wir vor der eigentlichen Operation aus der Darmwand entnehmen müssen. An diesen Schnittpräparaten können sie dann zuverlässig erkennen, ob eine Störung der Darmnerven vorliegt. Es gibt nur wenige Stellen auf der Welt, wo dies genau so gemacht werden kann.

FRAGE: Wie lässt sich diese Störung beheben?

BRUCH: Es wird ein Teil des Dickdarms, selten sogar der gesamte Dickdarm entfernt. Damit geht es den Patientinnen schlagartig besser, weil die Darmpassage damit beschleunigt wird. Wir kommen bei dem Eingriff mit einem kleinen Bauchschnitt aus. Nach sieben Tagen können wir die Patientinnen meistens entlassen. Wir haben bei über 500 solcher Eingriffe lediglich zwei Versager, können also mit gutem Gewissen dazu raten.